Waarom kan de huisarts niet gratis zijn? - Sofie Merckx en Tim Joye

Het waren de Federatie voor Vrije Beroepen (FVB) en de Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (BVAS) die het argument van de overconsumptie ter sprake brachten. Marc De Vos van Itinera trad hen bij in De Morgen: “Mensen moeten zich bewust blijven van de kosten van gezondheidszorg.” Wat kostbaar is, moet ook kostelijk zijn. “Gratis bestaat niet”, luidt het. Het lijkt een uitspraak van 10 jaar geleden uit een discussie over Limburgse lijnbussen, maar ze wordt ook vandaag herhaald. De tegenstanders vrezen dat de Belgen de waarde van zorg zullen vergeten, dat het onoverkomelijk is om onnodige consultaties en overconsumptie te kunnen vermijden.

Als klap op de vuurpijl kwam het Syndicaat van Vlaamse Huisartsen (SVH) temidden van dit debat nog met een nieuw voorstel: om onnodige huisbezoeken te vermijden zouden we best de prijs verhogen van 37 naar 45 euro. Het is tekenend voor de achterhaalde visie van deze conservatieve minderheid in het huisartsenkorps. Is geld echt de enige effectieve manier om het gedrag van een patiënt te sturen? In onze praktijken van Geneeskunde voor het Volk, waar patiënten al meer dan 40 jaar niet betalen, zijn we er nochtans ook in geslaagd het aantal huisbezoeken te beperken. Door te luisteren naar de verwachtingen van de patiënt en door duidelijke regels af te spreken. Een onderzoeksproject in de praktijk van Hoboken werd zelfs gepubliceerd: dankzij een bewuste politiek daalde het aantal huisbezoeken er in drie jaar tijd van 1107 naar 687.

Leidt een afschaffing van het remgeld tot overconsumptie? Het Vlaams Patiëntenplatform denkt van niet. Ook zij pleiten voor een veralgemening van de derde-betaler. Directeur Ilse Weeghmans verwoordde het recent als volgt: “Een patiënt gaat toch niet voor zijn plezier in de wachtzaal zitten?” Zo ervaren wij het in onze praktijken zonder betaling ook: elk gezondheidsprobleem waarmee de patiënt komt, is voor hem of haar belangrijk. Die indruk wordt ook gestaafd door het expertenpanel gezondheidszorg van de Europese Commissie. Talloze studies bewijzen dat de (niet medisch geschoolde) patiënt niet in staat is een oordeel te vellen over welke klacht een bezoek aan de huisarts vereist en welke niet.

Dat is net de taak van de huisarts, hij begeleidt de patiënt met zijn vragen tussen afwachten, behandelen of verder onderzoeken. Remgeld in de eerstelijn heeft volgens het panel dus geen zin.
Het brengt ons terug tot de noodzaak van deze maatregel: vandaag is er niet zozeer een gevaar van overconsumptie, maar vooral een groeiende realiteit van onderconsumptie. De redactie van de Fact Checker stelt die vaststelling in vraag, omdat het aantal consultaties per jaar hier hoger ligt dan in andere landen van Europa. Vraag is of we de verschillen in multidisciplinariteit in de eerste lijn niet in rekening moeten brengen voor deze vergelijking. Volgens een Europese studie bengelt België daar helemaal onderaan de ladder.

En we hebben andere cijfers die wel degelijk wijzen op een groot probleem van onderconsumptie. De groep die een bezoek aan de huisarts uitstelt omwille van financiële redenen, wordt elk jaar groter. 900.000 volgens de geciteerde Europese studie in onze opinie.

Een uitbreiding van de derde-betaler kan een oplossing zijn. Een studie van de Socialistische Mutualiteiten volgde het consultatiegedrag van patiënten voor en na het mogelijk worden van het derde-betalersysteem. Bij zij die in aanmerking komen voor een verhoogde tegemoetkoming, steeg het aantal consultaties per jaar van 3,2 naar 5,3, een duidelijk bewijs dat financiële drempels leiden tot onderconsumptie van onze zorg. De vergelijking door de VRT Fact Checker met andere landen van West-Europa leert ons alleszins één iets: in het merendeel is een bezoek aan de huisarts al lang gratis, zonder dat men een explosie aan consultaties vaststelt.

Een studie van het Kenniscentrum vergeleek 7 jaar geleden al de kost van het forfaitair systeem (waar patiënten vandaag al niets betalen) en het klassiek systeem. Ze concludeerde dat het eerste niet duurder was dan het tweede. De studie stelde vooral vast dat het leidde tot minder kosten elders. Het vergroten van de toegankelijkheid van de huisarts leidde er niet tot meer onnodige consultaties, maar net tot minder onnodige raadplegingen bij de specialist, minder onnodige onderzoeken, en minder onnodige geneesmiddelen.

De studie geeft meteen een antwoord op het belangrijkste tegenargument van minister Maggie De Block. Volgens haar gaat het om een “onbetaalbare maatregel”. Even ter herhaling: we spreken over 170 miljoen euro, omgerekend 0,6 procent van het totale RIZIV-budget. De middelen die nodig zijn, zullen voor een groot deel zichzelf verdienen, daar zijn alle 22 academici-ondertekenaars het over eens. Zal ons idee de betaalbaarheid van onze gezondheidszorg in gevaar brengen? Neen dus. Het vraagt alleen een andere visie dan wat deze regering tot nu toe doet. Door haar blik enkel te richten op besparen, laat ze investeringen die sociaal én economisch rendabel zijn, links liggen.

De bal ligt in het kamp van Maggie De Block. Zij moet niet alleen de middelen vrijmaken, ze moet ook de inwerkingtreding praktisch mogelijk maken. Op 1 juli wordt de sociale derde-betaler voor mensen met een verhoogde tegemoetkoming verplicht. Kan de minister de huisartsen in het veld garanderen dat de betaling vlot zal verlopen? Conservatieve artsenverenigingen schermen met een enquête van Artsenkrant die aangaf dat een meerderheid van de huisarts-respondenten (een representatieve steekproef?) geen voorstander is van de verplichting. Met de principiële bezwaren van enkelen zijn we het niet eens, maar voor de twijfels van velen over de gevolgen voor betalingen en administratief werk hebben we zeker begrip.

De vraag is of het geloofwaardig is in 2015 deze praktische problemen volledig te wijten aan technologisch onoplosbare problemen? Een regering die stappen wil ondernemen om de problemen van toegankelijkheid aan te pakken, moet kunnen garanderen dat het ook werkbaar is voor de individuele huisarts. Een veralgemening tot één systeem voor iedereen kan het administratief voor alle actoren alleen maar eenvoudiger maken. Het RIZIV zelf schreef met Dokters van de Wereld een Witboek over de toegankelijkheid van de zorg. Ook zij pleiten voor een veralgemening van het derde-betalerssysteem, en schuiven net dit argument van de administratieve vereenvoudiging naar voor.

Waarom is het zo belangrijk dat we dat derde-betalerssysteem veralgemenen voor iedereen? De armsten onder ons kunnen toch al gebruik maken van de mogelijkheid? Voor een aantal conservatieve artsenverenigingen is alles goed zoals het is. Ze verzetten zich tegen elke verplichting of veralgemening. De huisarts is volgens hen het best geplaatst om te oordelen bij welke patiënt de derde-betaler aangewezen is.

Een krasse uitspraak. Is de subjectieve interpretatie van een huisarts echt de meest betrouwbare bron? En is het eigenlijk wel aan de huisarts om zich daarmee bezig te houden? Zoals Domus Medica uitlegt: “Het is niet de taak van de huisarts om de maatschappelijk assistent van iedere patiënt te zijn en een financiële doorlichting van zijn of haar patiënten uit te voeren. Een uniform systeem om patiënten met financiële nood te detecteren is dus noodzakelijk.” Om het standpunt van de tegenstanders te verdedigen merkt Dr. Rufij Baeke van het SVH op: “Wat als een patiënt net een faillissement had? Te vroeg voor het Riziv om dat al te weten, maar toch wil ik niet dat hij remgeld betaalt.” Een terecht voorbeeld. Maar bewijst dit niet net dat een universeel systeem veel beter is? Het is wat armoede-organisaties al lang onderstrepen. Zij pleiten al jaren voor een veralgemening. Want het probleem van toegankelijkheid is een gradiënt doorheen de samenleving; waar een selectief armoedebeleid gevoerd wordt, vallen altijd mensen uit de boot.

Daarnaast blijft het voor mensen onderaan de ladder natuurlijk altijd moeilijk om de vraag te stellen. Sommigen kennen de mogelijkheid niet, anderen durven het niet. Vandaag maakt nog steeds 1 op de 2 die er recht op heeft, geen gebruik van de derde-betalersregeling. Blijkbaar is de huisarts toch niet feilloos in het inschatten van welke patiënt het financieel moeilijk heeft? In haar reactie op ons opiniestuk antwoordt BVAS: “Waarom al die ophef? Misschien passen niet alle artsen de derde-betaler toe, maar de patiënten kunnen wel gemakkelijk degenen terugvinden die het wel doen.”

Laat dat nu net het probleem zijn. Bij selectieve maatregelen loert het gevaar van tweesnelhedengeneeskunde om de hoek. Huisartsen voor rijken en huisartsen voor armen, is dat waar we naartoe willen? Het verschil in visie is duidelijk. De derde-betaler is volgens artsensyndicaten “een dienst die huisartsen aanbieden aan de bevolking.” Een mening die hopelijk door velen niet gedeeld wordt. Voor ons is gezondheid een recht, de toegang tot zorg mag niet een gunst van enkelen zijn.

(Sofie Merckx en Tim Joye zijn arts bij Geneeskunde voor het Volk en medeondertekenaar van de oproep "Zonder geld naar de huisarts")